Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống cổ và cách điều trị

02:26 11/06/2018

BN Nguyễn Thị X, nữ, 42 tuổi Địa chỉ: Hạ Hòa – Phú Thọ Nghề nghiệp: lao động văn phòng. Ngày khám bệnh: 25-3-2011

I. Hành chính:
BN Nguyễn Thị X, nữ, 42 tuổi
Địa chỉ: Hạ Hòa – Phú Thọ
Nghề nghiệp: lao động văn phòng.
Ngày khám bệnh: 25-3-2011

Xem thêm Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng theo Đông Y: http://xn--bnhaulng-ncb70nk49n.com/benh-dau-lung/benh-an-thoai-hoa-cot-song-that-lung-theo-dong-y/

1lý do khám bệnh: đau mỏi cổ gáy kèm tê tay.

2. Bệnh sử: BN rất hay đau mỏi vùng cổ gáy, lan xuống vai, đi kèm theo tê cánh tay & bàn tay (T), bệnh đã 3 năm naychữa bệnh tân dược có giảm, sau đó tái đi trở lại nhiều lầnđau thường xuyên khi sáng ngủ dậy, hoạt động xoay cổ một hồi thì thấy dễ chịu. Lần này BN đau mỏi nhiều vùng cổ gáy & vai (T), sáng ngủ dậy tê nhiều cánh tay & bàn tay (T).

3. Hiện tại:
-Đau mỏi cổ gáy  vai (T), xoay trở cổ lo lắng do đau, kèm tê mặt sau cánh tay lan xuống mặt sau trong cẳng tay-bàn tay ngón tay 3,4,5 bàn tay (T), tê mỏi nhiều vào sáng sớm khi thức dậy.
-Ẳn uống không ngon miệng.
-Hay đau âm ĩ vùng thắt sống lưng.
-Ngủ chập chờn.
-Tiểu đêm 2lần/đêm.
4. Tiền căn cá nhân: không gặp chấn thương.

II. Khám Tây Y:
BN giao tiếp tốt.
Sinh hiệu: M =70 lần/ph, HA = 130/80 mmHg, nhịp hô hấp = 20 lần/ph, nhiệt độ = 37 độ C.

Khám cột sống:
– Cột sườn lưng ko gù vẹo.
– những hành động cổ: cúi, nghiêng (P), xoay (T) bị giới hạn.
– Ấn đau dọc xương cột sống cổ  vai.
Khám những khớp: vai, khủyu, cổ tay: trong giới hạn thông thường.
những cơ quan khác: chưa phát hiện không bình thường.

III. Cận lâm sàng:
1. XQ cột sống cổ (thẳng, nghiêng, chếch ¾):
– Hình ảnh thoái hóa những đốt sống C4, C5, C6.
– Hẹp những lỗ liên hiệp C4-5-6 (T).
2.Điện cơ chi trên:
-Có biểu hiện đàn áp rễ thần kinh C4, C5, C6 phía bên trái mức độ trung bình.

IV.Khám Đông y:
1. Vọng: Thần sắc tinh, hành động hơi kém linh động, lưỡi nhợt, khô, rêu trắng mỏng dính.
2. Văn: tiếng nói hơi nhỏ.
3. Vấn: người hiệu ứng lạnh, sợ quạt, ít những giọt mồ hôi, đau mỏi cổ gáy kèm tê cánh tay bàn tay trái, đau thường xuyên khi mới ngủ dậythực đơn không ngon miệng lắm, tiểu đêm 2l/đêm, thị giác viễn thị, tai nghe rõ, hay đau mỏi thắt sống lưng.
4. Thiết: lòng bàn tay cẳng bàn chân hơi lạnh, mạch phù hoãn, hữu lực.
Kinh lạc chẩn: Kinh Tam tiêu  kinh Tiểu trường
Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 42t, khám vì đau mỏi cổ gáy kèm tê cánh tay (T)
BN đau mỏi vùng cổ gáy lan xuống vai  cánh tay đến bàn tay trái, đã lâu nămtái phát lại nhiều lần.
Giới hạn vận động cột sống cổ.
XQ: Hình ảnh gai cột sống cổ C4,5,6, hẹp lổ liên hợp (T).
Điện cơ: đàn áp dây thần kinh C4,5,6.

V. Chẩn đoán:
Tây y: căn bệnh gai cột sống cổ- đè ép dây thần kinh.
Đông y: chứng tý- ma mộc, thể phong hàn thấp- Can thận âm hư.

VI. Hướng chữa bệnh Tây y:
Giảm đau- kháng viêm- giãn cơ.

VII. Pháp trị Đông y:
Khu phong tán hàn trừ thấp, bổ can thận.

VIII. Phương dược  phương huyệt:
Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh.
Châm cứu: Phong trì, giáp tích xương cột sống cổ C3-C6, Kiên tỉnh, Kiên ngung, Khúc trì, Ngoại quan, Hợp cốc, Bát tà.
Bấm huyệt: vùng cổ gáy, vai, cánh tay.
Kết quả: sau 3 tuần điều trị BN còn mỏi cổ gáy nhẹ, tay hết tê.

Dr: Trình Văn Mạnh

Trích nguồn: http://xn--bnhaulng-ncb70nk49n.com/thoai-hoa/benh-an-thoai-hoa-cot-song-co-va-cach-dieu-tri-hieu-qua/